備受關(guān)注的《深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱“重疾商業(yè)險(xiǎn)”）即將出臺(tái)實(shí)施。昨日，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局為此召開新聞通氣會(huì)。該制度覆蓋所有參保人，近1158萬醫(yī)保參保人可自愿參保；待遇覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)藥品以及自費(fèi)藥品，其中一個(gè)參保年度內(nèi)目錄內(nèi)藥品最高可支付15萬元，重疾商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷比例為70％。
保費(fèi)資金渠道各有不同
“國(guó)家及廣東省要求各地在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。”市社保局副局長(zhǎng)黃險(xiǎn)峰告訴記者，目前深圳在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還建立了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇較高，已基本達(dá)到并超過國(guó)家規(guī)定的大病保險(xiǎn)的要求。但仍存在部分參保人患大病后由于使用較多醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的情況。深圳市政府將建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)列為民生實(shí)事。
據(jù)介紹，此次我市出臺(tái)的辦法規(guī)定重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“重疾商業(yè)險(xiǎn)”以自愿參加為原則，
覆蓋所有參保人，不同類別的參保人參加重疾商業(yè)險(xiǎn)的區(qū)別僅在于其保費(fèi)資金來源有所不同：
第一類為本市戶籍的低保群體、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象，由民政福彩基金為其參保；
第二類為本市戶籍重度殘疾居民，由殘疾人保障金為其參保；
第三類為基本醫(yī)保一檔參保人，其個(gè)人賬戶余額已達(dá)我市社會(huì)平均工資的60%以上的（目前為3131元），可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額參保，從個(gè)人賬戶中劃扣；
第四類為基本醫(yī)保一檔參保人（原綜合醫(yī)保參保人），其個(gè)人賬戶余額未達(dá)到我市社會(huì)平均工資的60%以上的，可本人自愿付費(fèi)參保；
第五類為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人（原住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保參保人），沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶的，可本人自愿付費(fèi)參保。
第六類為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人（原農(nóng)民工醫(yī)保參保人），沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶的，可本人自愿付費(fèi)參保。
據(jù)市社保局統(tǒng)計(jì)，目前我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人共近1158萬人，其中醫(yī)保一檔參保人近337萬，二檔參保人約410萬，三檔參保人約411萬。
自付超萬元部分可報(bào)銷70%
參加重疾商業(yè)險(xiǎn)之后，將享受哪些待遇？目前一些重疾比如腫瘤的治療中有一些昂貴的自費(fèi)藥，是否可以用重疾商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷？
市社保局副局長(zhǎng)黃險(xiǎn)峰說：“重疾商業(yè)險(xiǎn)主要保障兩個(gè)方面的費(fèi)用：一是參保人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自付部分累計(jì)超過1萬元的以上的部分，由重疾商業(yè)險(xiǎn)資金支付70%，一個(gè)參保年度內(nèi)支付金額最高不超過15萬元。”據(jù)了解，目前深圳的政策規(guī)定，參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于醫(yī)保目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例記賬，也就是說退休人員要自付5％，其他參保人要自付10％。假如一名未退休參保人在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生了30萬元醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保支付27萬元，他個(gè)人要自付3萬元，參加重疾商業(yè)險(xiǎn)之后，還可以再報(bào)銷1.4萬元。
第二類是參保人患重特大疾病時(shí)使用自費(fèi)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品時(shí)，由重疾商業(yè)險(xiǎn)資金報(bào)銷70%。重疾商業(yè)險(xiǎn)的報(bào)銷比例已超出國(guó)家及廣東省的大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。黃險(xiǎn)峰說：“目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入，這些藥目前屬于自費(fèi)藥，納入重疾商業(yè)險(xiǎn)后報(bào)銷上不封頂，屆時(shí)將大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自費(fèi)藥品目錄范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和重疾商業(yè)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)共同確定并予以公布。”
“團(tuán)購(gòu)”重疾商業(yè)險(xiǎn)沒有體檢等門檻
重疾商業(yè)險(xiǎn)什么時(shí)候可以購(gòu)買？費(fèi)用如何？黃險(xiǎn)峰說，重疾商業(yè)險(xiǎn)采取統(tǒng)一購(gòu)買形式，將通過政府采購(gòu)、集體談判的方式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，盡快推出。他說：“相對(duì)個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)而言，會(huì)是一個(gè)‘團(tuán)購(gòu)’的價(jià)格，費(fèi)用將更低，即使個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用也不高，易于參保人接受。具體的費(fèi)用、參保方式，屆時(shí)將向社會(huì)公布。”
目前社會(huì)上個(gè)人參加重疾商業(yè)保險(xiǎn)，有些有體檢的要求，有些有享受待遇“等待期”的要求，對(duì)于已經(jīng)身患重特大疾病的不予參保，這次推出的重疾商業(yè)險(xiǎn)是否有這些“門檻”？黃險(xiǎn)峰說：“通過‘團(tuán)購(gòu)’的方式統(tǒng)一參保的沒有這些門檻的限制，有病的人群也可參保和享受待遇。但參保人在統(tǒng)一參保的時(shí)候沒有參保，之后又想?yún)⒈＃瑢凑丈虡I(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，該體檢的體檢，該設(shè)置等待期的設(shè)置等待期。給予一定的限制性條件，是為了避免少數(shù)人‘不生病時(shí)不參保、生大病時(shí)突擊參保’。”
此外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的凈利潤(rùn)率按國(guó)家及廣東省的相關(guān)規(guī)定定在一定比例，多出來的資金則轉(zhuǎn)入下一年，次年可降低保費(fèi)或提高待遇。
新聞回顧：
醫(yī)保卡個(gè)人賬戶將可買重特大病補(bǔ)充險(xiǎn)
深圳正在緊鑼密鼓制定重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，擬利用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額購(gòu)買重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
國(guó)務(wù)院去年8月出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（簡(jiǎn)稱“新國(guó)十條”）后，廣東省保險(xiǎn)業(yè)的“新省九條”《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》也于近日落地，允許使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶一定比例余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。
“新省九條”要求，要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，擴(kuò)大商業(yè)養(yǎng)老、健康保險(xiǎn)覆蓋面和保障人群。探索建立醫(yī)療衛(wèi)生、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的信息共享機(jī)制。有條件的地區(qū)可按照自愿的原則，允許使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶一定比例余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。
